1977 年，这个 62 岁的医生说：整个医学界都搞错了

1977 年 4 月 8 日，《科学》杂志发表了一篇 7000 字的论文。

作者是罗切斯特大学的精神科医生 George Engel，62 岁，离退休不远了。

论文标题很温和：「需要一个新的医学模型：对生物医学的挑战」。

内容一点也不温和。Engel 用这篇文章做了一件事：告诉整个医学界，你们理解疾病的方式，从根上就错了。

这篇论文后来被引用了近 9000 次。但 1977 年那天，没有人知道这些。只有一个快退休的精神科医生，觉得有些话不得不说。

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从一场会议说起

故事要从一场精神科教育会议讲起。

会上，几位精神科教授坦率地承认：精神病学这门学科正在经历身份危机。它不够「医学」——没有验血指标，没有影像学标志物，靠的是谈话和观察。他们觉得自己偏离了「真正的医学」，想往回走，回到硬科学，回到生物医学的怀抱。

Engel 听完，做了一个所有人都没想到的回应：

你们搞反了。不是你们离医学太远。是医学本身有问题。

精神病学的困境不是一个学科的困境，而是整个医学范式的困境。生物医学模型解释不了的东西，不只是精神疾病——它也解释不了为什么两个拿着同样 X 光片的患者，一个疼得无法工作，另一个毫无感觉。

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三项指控

Engel 对生物医学模型提出了三项指控。每一项都指向医学几百年来不曾质疑的思维基础。

第一项：笛卡尔的诅咒

1640 年代，笛卡尔把世界切成了两半——身体（物质的、可测量的）和心灵（非物质的、不可触碰的）。这原本是哲学上的思想实验，却被医学完整继承了：身体归医生管，心灵归教会管。

三百年后，这个切割术的后果渗透到了每一间诊室：患者的恐惧、他对疼痛的理解、他家庭关系的崩溃——这些不是「医学数据」，而是「噪声」。

第二项：还原论的幻觉

生物医学假设一切都能还原到更低的层次：行为可以还原为神经活动，神经活动可以还原为化学反应，化学反应可以还原为分子运动。只要找到分子层面的问题，就能解释一切。

Engel 说：不行。每一个组织层次都有不可从下层预测的「涌现属性」。细胞的行为不能完全预测器官的行为，器官的行为不能完全预测人的行为。一个人的慢性疼痛，不能被完全还原为脊髓信号。

第三项：谁有权定义「真的病了」？

生物医学垄断了对疾病的定义权：如果检查报告找不到生物学异常，你就「没有病」。你的痛苦是「功能性的」，你的症状是「心因性的」——潜台词是：不是真的。

这对无数慢性疼痛患者意味着什么？他们每天被疼痛折磨，但化验正常、影像正常，于是被告知「没事」。他们开始怀疑自己——我是不是在夸大？是不是在骗自己？

Engel 揭示了一个医学界至今仍未完全正视的矛盾：

医生的标准是实验室数值。患者的标准是：我还能工作吗？还能维持关系吗？还能做有意义的事吗？

病历上写着「一切正常」，但患者还在痛苦。这不是患者的问题，是模型的问题。

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人在层级的正中间

Engel 的替代方案不是推翻生物医学，而是把它放在一个更大的框架里。

他画了一张图。这张图从亚原子粒子一路向上：分子 → 细胞 → 组织 → 器官 → 神经系统 → 人 → 双人关系 → 家庭 → 社区 → 文化 → 社会 → 生物圈。

人，站在这个层级的正中间。

往下看，是生物学的世界——细胞分裂、神经传导、免疫反应。往上看，是社会的世界——你的婚姻状况、你的工作压力、你的医生用什么语气跟你说话。

传统医学只看「人」以下的层次。Engel 说：你至少还得看「人」以上的层次。因为影响是双向的——你的恐惧可以改变你的心率，你的社会支持可以改变你的免疫功能，你医生的一句话可以改变你的疼痛体验。

这就是「生物-心理-社会模型」。三个词，一个简单的结构，一场旷日持久的革命。

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Engel 是谁

为什么是他？为什么一个即将退休的精神科医生能看到整个医学界看不到的东西？

答案藏在他的履历里。Engel 是罕见的「双栖」医生——他同时接受过内科学和精神病学的完整训练。他在罗切斯特大学同时在内科和精神科任职，长期研究心身医学。

这意味着他每天都在两个世界之间穿行。他知道内科医生如何看待患者——一组需要被修复的器官。他也知道精神科医生如何看待患者——一个有恐惧、有历史、有关系的人。他亲眼看到这两种视角的断裂如何伤害患者。

当绝大多数医生只站在自己的领地里时，Engel 站在裂缝上。裂缝是最好的观察点。

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一个危险的问题

但 Engel 面临一个严重的反对意见：你是不是在把医学变成一门「艺术」？

如果医生要考虑患者的心理状态、社会处境、人生叙事——那不就成了治疗师、社工、甚至牧师了吗？这还叫科学吗？

Engel 的回答很尖锐：不是我要扩大科学的边界。是你们对「科学」的定义太窄了。

如果「科学」只能处理可以用物理仪器测量的东西，那你连疼痛都研究不了——因为没有任何仪器能直接测量一个人感觉到的疼痛强度。你测量的是神经信号，不是体验。

系统理论允许我们严格研究更高层次的现象——心理的、社会的、关系的。方法不同，但不是「不科学」。

20 年后，84 岁的 Engel 在他生命最后的著作中做了一个令人意外的论证：他用量子力学为自己辩护。

海森堡的测不准原理证明：观察行为本身改变了被观察的对象。「客观的外部观察者」这个概念，连物理学都已经放弃了。如果物理学——所有科学中最「硬」的那个——都已经修正了它的认识论，医学凭什么还停留在 17 世纪？

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这一切和你的腰痛有什么关系

你可能在想：一个 1977 年的精神科理论，跟我的颈椎、腰椎、肩膀有什么关系？

关系在于：你去看骨科时所经历的一切，都是在生物医学模型下发生的。

医生拍片子，找到一个「突出」或「退变」，告诉你「这就是你疼的原因」。然后开药、推拿、牵引。如果不管用，再拍一张片子。如果片子看起来没问题但你还在疼——「没什么大问题，注意休息」。

在这个过程中，没有人问你：

• 你害怕什么？
• 疼痛开始的时候，你的生活中发生了什么？
• 你觉得弯腰会伤害你的脊柱吗？
• 你因为疼痛不再做哪些你本来热爱的事了？

这些问题不是「心理问题」。它们是理解你的疼痛——尤其是为什么它变成了慢性——不可或缺的数据。Engel 在 1977 年就说了这一点。但四十多年后，大多数骨科诊室依然不问这些问题。

理论讲完了。但 1980 年，Engel 做了一件更聪明的事：他讲了一个故事。

一次失败的抽血。一个 55 岁的男人。以及，那之后他的心脏为什么停了。

下一篇，我们去看那个故事。