引用 9000 次的理论，为什么几乎没有医生在用

2018 年，《柳叶刀》的全球腰痛报告发布。

距 Engel 提出 BPS 模型，已经 41 年。

结果：67% 的卡塔尔腰痛患者仍被建议卧床休息，54% 的美国患者在没有危险信号时被转介拍片，巴西 90% 的风湿科医生建议急性腰痛患者休息。

所有这些做法，与现有最佳证据直接矛盾。

一个改变了医学教育的理论，几乎没有改变诊室里的现实。为什么？

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食材清单与食谱

2009 年，Nassir Ghaemi，一位精神病学家，在《英国精神病学杂志》上发表了一篇文章，标题极具挑衅：《BPS 模型的兴起与衰落》。

他对 BPS 的批评精准到残忍：BPS 给了医生一份食材清单——生物、心理、社会——但没给食谱。

「就像去餐厅拿到一份食材清单而不是一道菜谱，你可以随意把它们组合在一起。」

结果？每个医生按自己的偏好「做菜」。骨科医生看到「生物」就安心了，继续看片开药；心理治疗师看到「心理」也安心了，继续做认知行为疗法。所有人都可以声称自己在「实践 BPS」，因为模型本身不提供标准来区分好实践和坏实践。

当一个理论解释了一切，它便什么也没解释。

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更深的问题：它不能被推翻

Ghaemi 的攻击不只在实践层面——它指向一个更深的哲学问题。

一个科学理论要有价值，必须具备**「可证伪性」**。牛顿力学可以被推翻——只要发现它无法解释的现象（爱因斯坦做到了）。进化论可以被推翻——只要在寒武纪岩层里发现一只兔子化石（至今没人做到）。

但 BPS 模型呢？它说「生物、心理、社会因素在所有情况下都重要」。你发现某个病例中心理因素不重要？支持者会说「这个病例恰好不突出心理维度」。社会因素不重要？「社会维度在这里没有被充分测量」。

一个怎么都不会错的框架，不是科学，是信仰。

Ghaemi 还翻出了一个讽刺的历史事实：「biopsychosocial」这个词最早由 Roy Grinker 在 1954 年创造，比 Engel 早了 23 年。Grinker 用它强调「生物」的重要性，对抗精神分析的过度心理化。Engel 用同一个框架强调「心理社会」的重要性，对抗生物还原论。

同一个框架，被立场对立的两个人用来支持对立的主张。如果这不能说明它什么都没说，什么能？

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一场真正的论战

Ghaemi 的文章在学界炸开了锅。但与多数学术争吵不同，这场论战最终产生了真正有价值的东西。

第一种回应：正面反击。

2017 年，Wade 和 Halligan 在《英国医学杂志》上发表了一篇标题本身就是宣言的文章：《模型的时代已经到来》。论据不是哲学的，是数据的：全球慢性病已成为医疗支出的主要负担，而慢性病几乎全部需要 BPS 整合管理。WHO 的国际功能分类（ICF）已在全球采用 BPS 框架。BPS 确实做出了可检验的预测——比如「25% 的门诊患者存在没有器质性病理的症状」——已被实证数据证实。

第二种回应：理论升级。

Lehman 等人不为 Engel 的旧版本辩护，而是升级它。她引入了动态系统理论：BPS 的三个维度不是静态的桶，而是随时间变化的动态系统。不同因素在不同时间点、不同患者身上权重不同——刚扭伤的急性期，生物因素占主导；六个月后的慢性期，心理和社会因素成为核心。这就回应了 Ghaemi 的批评——不是什么都同等重要，而是**「什么在什么时候更重要」**，取决于具体的人和具体的时刻。

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最深处的工作

但最深刻的回应来自哲学家。

Derek Bolton——伦敦国王学院精神病学哲学教授——追问了一个所有人回避了四十年的问题：如果心理和社会因素是「真实的」因果力量，它们的本体论地位是什么？

说人话就是：心理因素「真的」能影响生物学吗？如果一切最终都是原子 and 分子的运动，「恐惧」 and 「信念」不就是大脑里的化学反应吗？它们怎么可能有独立的因果力量？

这不只是学究气。回答不好，BPS 的整个大厦就建在沙子上。任何还原论者都可以说：你说的心理因素，不过是大脑化学；你说的社会因素，不过是多个大脑间的化学交互。不需要什么「心理」层面或「社会」层面——一切还原到神经科学就够了。

Bolton 的回答精妙。他从一个意想不到的地方出发：生物学本身。

现代生物学早已超越物理主义。DNA 不只是化学分子——它是信息载体。基因编码蛋白质，调控系统控制细胞活动。「信息调控」是一种全新的因果类型，不能被还原为物理化学的能量方程。

能量方程描述「发生了什么」——热力学永远成立，引力从不出错。信息调控描述「应该发生什么」——它有一个能量方程不具备的特征：可以出错。基因可以突变，受体可以被错误激活，免疫系统可以攻击自身。

「出错」——正常与异常、健康与疾病——在纯物理学中没有意义。但在生物学中，在心理学中，在社会制度中，有。这就是 BPS 三个维度的共同基础：都是信息调控系统，都可以正常运转也可以失调，都具有独立的因果力量。

从基因调控到神经系统，到心理过程，到社会制度——不是从物理跳到心理的神秘飞跃，而是同一种因果原则在越来越复杂的层次上延伸。

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那真正的问题是什么

BPS 的失败不是理论的失败，是实施的失败。理论在批评中变得更成熟：从 Engel 的直觉性框架，到 Lehman 的动态系统模型，到 Bolton 的哲学地基。问题从来不是「BPS 对不对」——三十年的证据已经回答了。问题是：如何让正确的理论真正进入诊室？

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小结

一个理论可以在学术论文中被引用九千次，却在最需要它的地方——诊室、病房、康复中心——沉默不语。BPS 模型的四十年沉浮告诉我们：知道正确答案，和让正确答案落地，之间隔着一道比认知更深的鸿沟。那道鸿沟的名字叫做习惯——医生的习惯、制度的习惯、文化的习惯。

但故事没有在失败处停下。当我们把目光从「这个人哪里坏了」转向「这个人还能做什么」，一扇新的门就打开了。

那把钥匙，来自 1979 年提出的一个心理学概念。